Private Unfallversicherung

Als Unfall gilt das plötzliche, von außen auf den Versicherten wirkende Ereignis, das zu einer unfreiwilligen Gesundheitsschädigung führt.

Nach dieser Definition ist auch ein gewalttätiger Angriff ein Unfall und führt zum Leistungsanspruch. Dagegen zählen spontane, altersbedingte Knochenbrüche oder Verletzungen nach einem"Stolpern" ohne Sturz meist nicht als Unfälle.

Bestimmte Unfallursachen und Schäden sind in der Privaten Unfallversicherung nicht versichert. So besteht in der Regel kein Anspruch, wenn ein Unfall aufgrund einer kurzen Bewusstlosigkeit eintritt. Auch ein ärztlicher Behandlungsfehler gewährt keinen Leistungsanspruch, es sei denn, der Fehler wurde bei der Behandlung einer unfallbedingten Verletzung begangen. Bei Infektionen oder Vergiftungen besteht gleichsam kein Anspruch. Nach den Versicherungsbedingungen sind auch die Folgen psychischer Reaktionen auf ein Unfallereignis vom Versicherungsschutz ausgenommen. Bestes Beispiel hierfür ist die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). Schäden an Bandscheiben werden ebenso nicht ersetzt, es sein denn, dass der Unfall die überwiegende Ursache des Bandscheibenschadens ist. Bei vielen Versicherungen können aber - gegen höhere Prämien - verbesserte Bedingungen vereinbart werden, die diese Ausschlüsse wieder einschränken.

Hauptleistung ist bei fast allen Versicherungen die Zahlung eines bestimmten Betrags (Kapitalleistung) bei Invalidität. Die Höhe der Zahlung ist von den vertraglichen Vereinbarungen (Invaliditätsgrundsumme, Progression), vom Grad der Invalidität und reduzierten Faktoren (Vorinvalidität, Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen) abhängig. Erforderlich ist eine dauerhafte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit. Um diese zu bestimmen, haben die Versicherer die sogenannte Gliedertaxe entwickelt. Der Körper ist danach nach verschiedenen Regionen unterteilt. Die Höhe des Anspruchs errechnet sich aus der betroffenen Körperregion und der Stärke der Einschränkungen. Die Gliedertaxe ist in den Versicherungsbedingungen enthalten und kann sich von Tarif zu Tarif unterscheiden. M
Die gesamte Invaliditätssumme wird in der Regel nur bei einer Invalidität von 100 % fällig. Ansonsten besteht der Anspruch nur anteilig. Viele Verträge beinhalten verbesserte Gliedertaxen oder eine Progression. Eine Progression führt zu einer Erhöhung oder sogar Vervielfachung der Leistung. Manche Verträge sehen ab einer Invalidität von 50 % zusätzlich eine monatliche Rente vor.

Die Berechnung der Invalidität folgt üblicherweise dem nachfolgenden Muster. Allerdings kommt es immer auf die konkreten Vereinbarungen des Vertrages an.

Zur Bemessung der Invalidität muss festgestellt werden, wo die Schädigung stattgefunden hat beziehungsweise wo sie sich funktionell auswirkt. Dann muss in der Gliedertaxe der entsprechende Wert dafür gesucht werden. Der Umfang der Schädigung wird häufig in 1/10 oder 1/20-Anteilen bemessen. Sodann wird geprüft, ob die Invalidität wegen einer Vorinvalidität oder mitwirkender Erkrankungen und Gebrechen verringert wird. Auf den so errechneten Wert wird dann eine eventuell vereinbarte Progression angewandt.

Beispiel: In einer Unfallversicherung sind eine Invaliditätsgrundsumme von 100.000 Euro und eine Progression 300 vereinbart. Der Beinwert liegt nach der Gliedertaxe bei 70 %. Das bedeutet, dass für einen kompletten (Funktions-) Verlust eines Beins 70 % der Invaliditätsgrundsumme gezahlt werden, also 70.000 Euro. Eine Progression 300 bedeutet, dass die Invaliditätsleistung auf bis das Dreifache (300 %) der Grundsumme steigen kann, hier also auf maximal 300.000 Euro. Bei vielen Verträgen setzt die Progression ab einer Invalidität von mehr als 25 % ein. Näheres ist in der Progressionstabelle enthalten.
Wenn beispielsweise die Beeinträchtigung nach einem Unfall bei 5/10 Beinwert liegt, errechnet sich darauf eine Invalidität von 35 % (5/10 von 70 %). Gab es keine Vorinvalidität und haben auch keine Vorerkrankungen oder Gebrechen bei der Invalidität mitgewirkt, bleibt dieser Wert ungekürzt. Wenn die Progressionstabelle vorsieht, dass jeder Invaliditätspunkt oberhalb von 25 % verdreifacht wird, ergibt sich folgende Berechnung:

25 %, zuzüglich 10 % x 3 = 55 % von 100.000 Euro. Also werden 55.000 Euro ausbezahlt.

Neben der Invaliditätsleistung können weitere Leistungen vereinbart sein. Hierzu gehören Übergangsgelder bei langer Heilungsdauer, Tagegelder während der Dauer einer Arbeitsunfähigkeit, Krankenhaustagegelder während eines Krankenhausaufenthaltes, Genesungsgelder für die Zeit nach einem Krankenhausaufenthalt oder eine Zahlung im Todesfall an die Erben. In einigen Versicherungen ist auch eine sogenannte Existenzschutzversicherung enthalten. Diese erbringt zusätzliche Leistungen bei bestimmten Krankheiten oder im Falle von Berufsunfähigkeit. Auch Renten bei Pflegebedürftigkeit können vereinbart sein.

Ein häufig übersehenes Problem sind die Fristen in der Privaten Unfallversicherung. Es handelt sich dabei zum Teil um Ausschlussfristen, deren Versäumnis häufig nicht mehr zu heilen ist. Für den Anspruch wegen Invalidität genügt es nicht, den Unfall nur zu melden. Vielmehr muss der Eintritt der Invalidität durch eine ärztliche Bescheinigung innerhalb einer bestimmten Frist (häufig mindestens 15 Monate) nachgewiesen werden. Darum muss sich der Versicherte aber selbst kümmern. Hat der Versicherer darauf und die Frist hierfür hingewiesen, obliegt es allein dem Versicherten für die rechtzeitige Vorlage des Attestes zu sorgen. Wird dies verpasst, erlischt der Anspruch auf die Leistung. Hiervon gibt es nur wenige Ausnahmen: Ein unverschuldetes Fristversäumnis, wobei hieran sehr strenge Anforderungen gestellt werden, oder wenn der Versicherer erklärt, dass er selbst die Prüfung des Eintritts einer Invalidität in Auftrag gibt.