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Die Pflegerente in der Privaten Unfallversicherung: Problem durch die Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade

Häufig sehen Private Unfallversicherungen auch für den Fall von Pflegebedürftigkeit Leistungen vor. Dabei orientieren sich (ältere) Verträge meist an den Regelungen im SGB XII. Früher gab es drei Pflegestufen. 2017 wurden diese durch die Reform des Gesetzes aber durch 5 Pflegegrade abgelöst. Welche Folgen hat dies nur für den Anspruch auf Pflegerente in der Privaten Unfallversicherung?

In den Verträgen aus der Zeit vor 2017 sind die Leistungsvoraussetzungen oft wie folgt geregelt: „Die versicherte Person erhält während der Vertragslaufzeit aufgrund eines Unfalls oder wegen einer Krankheit eine Einstufung in die Pflegestufe l, II oder III nach deutschem Sozialgesetzbuch.“

In der Praxis genügte es dafür, wenn man das Gutachten der Krankenversicherung vorlegte, das die Pflegestufe bestimmte. Das Problem ist heute, dass diese Gutachten heute nicht mehr eine Pflegestufe zubilligen, sondern einen der fünf Pflegegrade. Dadurch, dass der Pflegegrad 2 geringere Anforderungen als die frühere Pflegestufe I hat, kann es jetzt zu Problemen kommen. Denn die Versicherung sah eine Pflegerente häufig schon ab der Pflegestufe I vor. Manche Versicherungen weigerten sich nun zu zahlen, wenn „nur“ der Pflegegrad 2 zuerkannt wurde. Begründet wurde dies damit, dass durch die Voraussetzungen niedriger wären, als bei Vertragsschluss vereinbart.

In der Justiz werden diese Fälle unterschiedlich entschieden. So stützt das OLG Schleswig-Holstein (24.06.2021 – 16 U 73/21) die Versicherungen und verneint den Anspruch auf Pflegerente bei Pflegestufe 2. Anders sehen das das LG Bonn (28.04.2021 – 3 O 134/20) und das OLG Stuttgart (04.03.2021 – 7 U 342/20). Auch in einem Verfahren vor dem OLG Köln, in welchem Rechtsanwalt Dr. Alexander T. Schäfer den Versicherungsnehmer vertrat, stellten sich die Richter auf die Seite des Versicherten. Zu einer gerichtlichen Entscheidung kam es hier aber nicht, weil sich die Parteien sodann verglichen.

Welche Linie sich am Ende durchsetzen wird, kann heute noch nicht abgeschätzte werden. Wahrscheinlich muss erst der Bundesgerichtshof eine Entscheidung treffen, bevor Rechtssicherheit herrscht. Allerdings dürften die Versicherten die besseren Argumente auf ihrer Seite haben.

Die Versicherungen haben stark damit geworben, dass schon ab der untersten Stufe einer Pflegebedürftigkeit die Pflegerente gezahlt wird. Daran müssen sie sich heute messen lassen. Der „Fehler“, eine mögliche Gesetzesänderung nicht bedacht zu haben, kann nicht zu Lasten der Versicherungsnehmer gehen. Die Versicherer hätten es in der Hand gehabt, in den Verträgen eine eigenständige Definition von Pflegebedürftigkeit aufzunehmen. Hätten sie dies getan, würde diese natürlich auch noch nach der Gesetzesänderung gelten. Die Versicherungen haben aus ihren Fehlern gelernt und so beinhalten jüngere Verträge genau eine solche Definition. Ob sich diese neuen Versicherungen genauso gut verkaufen wie die alten, ist eine andere Frage.

TIPP für Versicherte: Eine Private Unfallversicherung mit Pflegerente sollte auf keinen Fall gekündigt werden, wenn nach den Vereinbarungen für den Anspruch auf Pflegerente nur die Pflegestufe I gefordert wird.