Rechtsanwalt

Dr. Alexander T. Schäfer

Fachanwalt für Medizin-

und Versicherungsrecht

PKV muss Kinderwunschtherapie auch bei älteren Frauen zahlen

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Nach einer Entscheidung des Bundesgerichtshofs (Urteil vom 04.12.2019 – IV ZR 323/18) muss ein privater Krankenversicherer die Kosten einer künstlichen Befruchtung auch dann übernehmen, wenn es sich um eine ältere Frau handelt.

Geklagt hatte der Ehemann einer 44 Jahre alten Frau. Er wollte, dass seine private Krankenversicherung die Kosten einer Kinderwunschbehandlung (4 Behandlungszyklen einer In-vitro-Fertilisation IVF mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion ICSI) erstattet. Das hatte diese mit der Begründung abgelehnt, es fehle an der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung. Die PKV verwies dabei auf das Alter der Frau und eine für ihre Altersgruppe erhöhte Abortrate.

Das ließ der BGH wie schon die Vorinstanzen nicht gelten. Das höchste deutsche Zivilgericht hielt an seiner bisherigen Rechtsprechung fest, wonach der Anspruch auf Kostenübernahme immer schon dann bestehe, wenn eine Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlung von wenigstens 15 % bestehe. Abzustellen sei dabei auf die Wahrscheinlichkeit des Eintritts der Schwangerschaft und nicht die einer erfolgreichen Geburt. Aus diesem Grunde sei das in der Altersgruppe der Klägerin bestehende, relativ hohe Risikos des Verlusts des ungeborenen Kindes irrelevant.

Zur Bestimmung der (mindestens 15%igen) Erfolgswahrscheinlichkeit des Eintritts einer Schwangerschaft sei wie folgt vorzugehen: Zunächst sei durch das IVF-Register in Abhängigkeit vom Lebensalter der Frau die Wahrscheinlichkeit zu prüfen. Sodann ist anhand individueller Faktoren zu prüfen, ob Erfolgsaussichten dem Durchschnitt der Altersgruppe entsprechen, oder ob die Wahrscheinlichkeit nach oben oder unten korrigiert werden muss.

Nach der durchgeführten, sachverständigen Beweisaufnahme war die Erfolgschance von mindestens 15 Prozent belegt gewesen. Ein besonderes, über die statistische Abortrate hinausgehendes Risiko habe der Versicherer nicht nachweisen können.

Rechtlich falsch sei die Ansicht des Krankenversicherers, es sei auf die Prognose des weiteren Verlaufs der Schwangerschaft abzustellen („baby-take-home-Rate“).

Ausdrücklich sagten die Richter auch, dass das Selbstbestimmungsrecht der Ehegatten grundsätzlich auch die Entscheidung umfasst, sich den Kinderwunsch in fortgeschrittenem Alter unter Inkaufnahme altersspezifischer Risiken zu erfüllen. Hiervon könne nur in seltenen Ausnahmefällen abgewichen werden, etwa wenn die Chance der Lebensgeburt wenig wahrscheinlich wäre.

Anmerkung von Rechtsanwalt Dr. Alexander T. Schäfer: Mit diesem Urteil bestätigt der BGH seine bisherige Linie zur Kostenerstattung. Hierbei werden die Unterschiede zur gesetzlichen Krankenversicherung deutlich. Dort besteht der Anspruch nach § 27a SGB V nur bis zum vollendeten 40. Lebensjahr der Frau. Häufig werden auch nur 50 % der Kosten erstattet und nur für maximal 3 Versuche. In der Privaten Krankenversicherung kommt es dagegen allein auf die Erfolgsaussichten an, wobei bereits 15 % genügen.

Dr. Alexander T. Schäfer vertritt regelmäßig privat krankenversicherte Patienten bei der Durchsetzung ihrer Kostenerstattungsansprüche. Nehmen Sie jetzt Kontakt auf zu ihm auf.

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